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《岳陽市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案》解讀

來源:市醫療保障局 日期:2020-08-04 17:10 字號:【
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經市政府第39次常務會議審議批準,市人民政府辦公室印發了《岳陽市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案》(以下簡稱《方案》)

一、《方案》的起草背景與意義

首先是貫徹落實黨中央、國務院、省、市重大決策部署的需要!吨泄仓醒、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確要求“鞏固提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準,全面做實基本醫療保險地市級統籌!2019年12月31日,省醫保局、省財政廳、省稅務局聯合下發了《關于全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施意見》(湘醫保發〔2019〕43號),要求“各市州要在2020年4月底前出臺基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法,2020年10月1日起全面實現基本醫療保險和生育保險市級統籌! 省、市政府將全面實現基本醫療保險和生育保險市級統籌列入了2020年度重點工作。

其次是提升醫;鹂癸L險能力的現實需要。目前,我市醫;饘嵭械目h區級統籌。單一縣區基金抗風險能力較弱。我市各縣市區人口基數差異較大,人口最多的平江縣有99.55萬人,人口最少的屈原區僅有8.84萬人,導致城鄉居民醫保參保人數縣區間差異很大。而職工醫?h市區的參保人數普遍較少(平均到每個縣區參保22000余人),遇到突發情況,單一縣區的醫;鸷拓斦茈y獨自承擔風險。

再次是促進社會公平正義的需要。在縣區級統籌的管理模式下,各統籌區自求基金平衡,待遇水平參差不齊,經辦管理自成體系。特別是待遇保障水平的明顯差異顯失公平,亦成為社會不穩定因素之一。通過參保登記、保費征收和待遇支付標準的全面統一,可以實現醫保繳費負擔和待遇享受標準全市范圍內基本公平。

二、《方案》的總體要求

(一)工作目標。在2020年10月全面實行以政策統一為基礎,以基金統收統支為核心,以基金預算管理為約束,以信息系統統一為支撐,以統一經辦管理服務為依托,以防控基金風險為目標的基本醫療保險市級統籌制度。

(二)基本原則。主要包括維護公平、風險共濟、責任分擔和服務優化四個基本原則。

三、《方案》的基本內容。主要包括四個方面的統一。

(一)統一基本政策。在國家和省里規定的權限內,根據基金承受能力,統一制定本地區醫保參保登記及繳費政策和待遇標準,全市范圍內統一執行。

(二)統一基金管理。我市職工基本醫療保險和大病互助、城鄉居民醫療保險按照“統一收支、統一預算、分級管理、統籌使用”的辦法管理,建立市級風險儲備金制度,在市本級及縣市區之間調劑使用,均衡負擔,實現全市醫;甬斊谑罩胶。

(三)統一信息系統。全市范圍內應用全省統一的醫保信息系統,確保全部業務系統辦理,全部數據系統管理,實現數據網上流,資金網上走,整個業務實時記錄,有痕辦理,責任可追溯。

(四)統一業務流程。在統一信息系統的基礎上,建立市本級及縣市區一體化的工作流程和分工協作的工作機制,確保業務辦理和服務標準統一,協議醫療機構和協議零售藥店資格準入、退出和服務協議管理標準統一,實現醫療保障“一站式”服務。

四、《方案》的配套保障措施。

(一)明確市、縣兩級的管理責任。市級管理責任主要是制定政策,對縣市區醫保工作實行目標考核,保障全市基金安全穩定運行?h級管理責任主要是執行政策,完成上級下達的基金征繳、支出和安全管理目標任務,負責本行政區域內基金的日常監督管理。

(二)妥善處理歷史遺留問題。在實行市級統籌前的歷史遺留問題由各級政府(管委會)負責,分類妥善處理:對財政歷年拖欠的費用制定清欠計劃,分期分批清繳;對困難企業欠繳的醫療保險費由企業或企業主管部門負責清償;醫保經辦機構歷年拖欠協議醫療機構、協議零售藥店的合理費用由各地根據具體情況限期妥善解決。

(三)切實加強基金征繳和監管。各地要加強經辦服務,做到應保盡保,不得以招商引資等名義自行降低繳費工資基數和繳費標準;嚴格執行統一的醫保待遇政策,強化醫療服務監管,嚴厲打擊騙取套取醫;鸬男袨。

(四)明確基金缺口分擔責任。政策性缺口首先通過各自的醫;鹄塾嫿Y余解決,不足部分由市級風險儲備金調劑解決,通過上述途徑彌補仍有缺口的,由同級政府負責。管理性缺口通過各自累計結余基金解決,不足部分由同級政府自行補足。

(五)建立健全目標考核管理制度。市級每年年初下達市本級和各縣市區醫保目標考核任務,量化考核,強化各級管理責任,任務完成情況納入各地各相關單位年度績效目標考核?h市區(含市本級)超額完成任務形成的當年基金結余全額計入該地區統籌基金結余科目。

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